伊春市人民政府办公室关于印发伊春市重特大疾病医疗保险和救助实施办法的通知

伊政办规〔2022〕33号

各县（市）、区人民政府，市政府各直属单位，中、省属各单位：

《伊春市重特大疾病医疗保险和救助实施办法》已经市政府十五届十六次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

伊春市人民政府办公室

2022年10月13日

（此件公开发布）

伊春市重特大疾病医疗保险和救助实施办法

第一章  总  则

第一条  为了减轻重特大疾病医疗支出负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  医疗救助遵循以下原则：

（一）政府救助与社会参与相结合；

（二）与经济社会发展水平相适应；

（三）与其他医疗保障制度相衔接；

（四）医疗救助遵循先保险后救助；

（五）救助公开与社会监督相结合。

第三条  医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助范围包括：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

（二）返贫致贫人口；

（三）低保对象；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；

（六）不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）；

（七）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第二章  资助参保

第四条  特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；低保对象、返贫致贫人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予60%的定额资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），过渡期内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予60%的定额资助。

第三章  起付标准和支付限额

第五条 低保对象、特困人员、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童不设置起付标准。

第六条 农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员年度起付标准2000元，按我市上年城乡居民人均可支配收入的10%左右确定。因病致贫重病患者等其他救助对象年度起付标准5000元，按我市上年城乡居民人均可支配收入的25%左右确定。

第七条 门诊和住院医疗救助共用年度医疗救助限额，年度医疗救助限额5万元。

第四章  医疗费用救助标准

第八条  门诊医疗费用救助

（一）参加城乡居民医保的医疗救助对象在定点医药机构发生的符合我市门诊慢性病规定的政策范围内费用，经基本医保报销后，年度救助限额内特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例救助；返贫致贫人口、低保对象按70%比例救助；农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象按50%比例救助。

（二）参加城乡居民医保的医疗救助对象在定点医药机构发生的符合我市门诊特殊疾病（治疗）规定的政策范围内费用，经基本医保、大病保险报销后，年度救助限额内特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例救助；返贫致贫人口、低保对象按70%比例救助；农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象按50%比例救助。

（三）参加城镇职工医保的医疗救助对象在定点医药机构发生的符合我市门诊慢性病、特殊疾病（治疗）规定的政策范围内费用，经基本医保、大额医疗费用补助等其他补充医疗保险报销后，年度救助限额内低保对象按70%比例救助；农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象按50%比例救助。

第九条  住院医疗费用救助

（一）救助对象在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，经基本医保、大病保险或大额医疗费用补助等其他补充医疗保险报销后，年度救助限额内特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例救助；返贫致贫人口、低保对象按70%比例救助；农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等其他救助对象按50%比例救助。

（二）规范转诊且在省内就医的除特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童以外的救助对象，经基本医保、大病保险或大额医疗费用补助、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人负担累计超过1万元以上的，救助比例提高5%。

第十条  全面建立依申请救助机制。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。因病致贫风险救助对象每年申请1次，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用，按规定计入医疗救助范围。已认定为低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。

第五章  管理和服务

第十一条  民政部门负责低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门负责按规定做好资金支持。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门负责基本医保保费征缴相关工作。银保监部门负责对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门负责农村易返贫致贫人口监测和返贫致贫人口信息共享。工会负责职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。各县（市）、区政府负责认定其他特殊困难人员,由乡镇政府（街道办事处）受理、审核、公示,无异议后，报当地医疗保障部门纳入医疗救助范围。

第十二条  市医保服务中心负责出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。市域内实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。

第十三条  各级医保部门通过基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

第十四条  分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。发生高额医疗费用导致存在返贫致贫风险和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者可申请医疗救助，经民政、乡村振兴部门认定身份后，按规定给予医疗救助。

第十五条  低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第十六条  做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围（因危急重症，急诊抢救除外）。

第十七条  未在本统筹地区内参加基本医疗保险的救助对象，参照本办法享受医疗费用救助。

第十八条  由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。

第十九条  药品目录、诊疗目录、医用材料、服务设施目录医保政策范围内包括医保支付和应由个人自付部分，不包括纯自费和超限价部分。

第七章  附  则

第二十条  本办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行，原《伊春市医疗救助暂行办法》（伊政办规〔2020〕10号）同时废止。

文字解读：https://yc.gov.cn/zwxxgk/zcxd/wzjd/2022/10/165880.html

问答解读：https://yc.gov.cn/zwxxgk/zcxd/jtjd/2022/10/165879.html